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辩正治疗
1. 单纯中药辨证治疗;肺脾气虚
临床表现:面色少华而苍白,倦怠乏力,易出汗,反复感冒,颜面或全身浮肿明显,按之如泥。纳差,大便溏,尿少。舌质淡、苔薄白,脉缓弱。 立法:健脾益气,利水消肿。
六君子汤(《妇人良方》)合五皮饮(《中藏经》)。水肿消退后,改为六君子汤合玉屏风散(《丹溪心法》)。
加减:浮肿明显,甚则合并腹水、胸水者,加葶苈子、车前子;肿消尿蛋白持续不转阴者,重用黄芪,加淮山药、芡实;伴血尿,加益母草、参三七;汗多加浮小麦、生龙骨、生牡蛎。
2. 单纯中药辨证治疗;脾肾阳虚
临床表现:面色自光白,全身浮肿以腰以下为甚,甚则腹水、胸水、阴囊水肿,按之凹陷如泥。偏于脾阳(气)虚者,脘腹闷胀,恶心呕吐,纳少便溏,神倦;偏于肾阳(气)虚者,多见腰膝疫软,形寒肢冷,尿色清而短少。舌体胖质淡、苔白有津,脉沉细。 立法:温肾健脾,利水消肿。
主方:偏脾阳虚者,选实睥饮(《济生方》);偏肾阳虚者,选用真武汤(《伤寒论》)。
加减:水肿明显者,可合五皮饮或五苓散加减;水肿日久,郁而化热,夹有热象者,酌加连翘、黄芩;舌质黯淡,有瘀斑者,加丹参、怀牛膝;肿消尿蛋白持续阳性者,加金樱子、芡实、黄芪。
3. 单纯中药辨证治疗;风邪外束,肺失宣降
临床表现:发热,恶风,咳嗽,肢体疫痛,咽痛不适,颜面或全身浮肿。偏风寒者,舌质淡红、苔薄白,脉浮紧;偏风热者,伴口渴咽红肿,舌质红、苔薄黄,脉浮数。 立法:疏风宣肺利水。
麻黄连翘赤小豆汤(《伤寒论》)加减。风热明显,可改用银翘散(《温病条辨》)加减。
加减:水肿明显,加车前草、桑白皮;咳嗽重,加桑白皮、冬瓜仁;咽痛红肿,加蝉蜕、射干;便秘,加酒军、枳壳;纳差,加神曲、鸡内金;尿黄,加自茅根。
4. 单纯中药辨证治疗;湿热内蕴
临床表现:浮肿,尿黄赤短少,或尿频、尿急、尿痛,脘闷纳差,口粘不欲饮。或皮肤疮疖彼起此伏,连绵不断,舌质红、苔黄厚腻,脉濡数。 立法:清热利湿。
三仁汤(《温病条辨》)加减。
加减:尿痛尿急,加石苇、车前草;尿赤,加白茅根、藕节;热重,加连翘、黄芩;皮肤疮疖,加紫花地丁、银花、丹皮;纳差便溏不爽者,加槟榔、黄芩;咽红肿,加蝉蜕、连翘。
5. 单纯中药辨证治疗;肝肾阴虚
临床表现:眼睑、颜面或双下肢浮肿,头晕头痛,性急易怒,烦躁不安,手足心热或有潮热,汗多,腰膝疫软,舌质红、苔少或剥脱苔,脉弦细数。 立法:柔肝滋肾,养阴清热。
六味地黄汤(《小儿药证直诀》),加白芍、女贞子、何首乌。
加减:头晕头痛,性急烦躁者,加菊花、蝉蜕;甚则加夏枯草、石决明;汗多,加地骨皮、生龙骨、生牡蛎;尿短赤,加白茅根、阿胶;便秘,重用首乌,加火麻仁;纳差,加生麦芽、鸡内金;舌质黯红有瘀点,加丹参、桃仁。
6. 足量激素使用阶段;阴虚阳亢
临床表现:面色红赤,精神兴奋,多语多动,食欲亢进,汗多,手足心烦热,舌质红、苔薄黄,脉数有力。 立法:滋阴清热潜阳。
六味地黄汤(《小儿药证直诀》),加知母、天花粉、生龙骨、生牡蛎。
加减:头晕头痛,加菊花、怀牛膝;五心烦热,加女贞子、旱莲草;汗多,心慌,加五味子、太子参、麦冬;口干喜饮,加川石斛,重用天花粉;便秘者,加生首乌;夹湿热者,加黄柏、连翘;咽红,加玄参、蝉蜕。
7. 足量激素使用阶段;阴虚毒热
临床表现:长期应用激素抵抗力下降而见反复感染。症见反复发热,咽痛,咽红肿,咳嗽,或皮肤疮疡,或反复甲沟红肿,化脓,或尿道口红肿,尿频尿痛,舌质红、苔薄黄或黄腻,脉弦滑。 立法:养阴清热解毒。
五味消毒饮(《医宗金鉴》),加生地、玄参。
加减:咽红肿,加僵蚕、板蓝根;皮肤疮疡,加紫草、丹皮、地肤子;尿频尿痛,加白茅根、知母、黄柏;苔黄厚腻,加滑石、白蔻仁;便秘,加酒军、全瓜蒌;浮肿,加芦茅根、车前草。
8. 激素减量阶段;阴阳两虚
临床表现:本型多见于足量激素治疗后刚开始减量时,原有阴虚症状未消失,而又逐渐出现阳虚症状。症见面色自光白,神疲乏力,头晕,纳减,手足心热,或咽干口燥,舌质偏红、苔薄白或苔少,脉弦细。 立法:益气养阴温肾。
麦昧地黄丸(《医级》),加党参(或太子参)、补骨脂。
加减:随着激素逐渐减量,可逐渐加重温阳药,如选加菟丝子、仙茅、仙灵脾;纳差,加鸡内金、炒白术;咽红,加蝉蜕;五心烦热明显,加女贞子、旱蓬草;腰膝疫软,加杜仲、桑寄生;舌边有瘀斑,目下青黯,加丹参、益母草。
9. 激素减量阶段;脾肾阳衰
临床表现:本型多见于激素减至半量以后。症见倦怠乏力,不喜言语活动,食欲减退,肢冷畏寒,尿清,便溏,舌质淡红、苔薄白润,脉沉细。 立法:益气健脾,温阳补肾。
右归饮(《景岳全书》),加炒白术。   
加减:纳呆,乏力明显,可合四君子汤(《和剂局方》),加黄芪;兼血虚面色淡白者,加当归;水肿复起者,加茯苓、泽泻;合并反复感冒者,可合玉屏风散(《丹溪心法》)。
10. 激素停用后阶段
临床表现:

 

激素停用后,可继用中药巩固治疗半年至1年,以减少肾病的复发。临床根据病情灵活辨证施治。常选用的方剂有六味地黄汤(《小儿药证直诀》)、金匮肾气丸(《金匮要略》)、麦味地黄丸(《医级》或杞菊地黄丸(《医级》)、补中益气汤(《脾胃论》)、六君子汤(《妇人良方》)合玉屏风散(《丹溪心法》)等。

11. 其它疗法
临床表现:

1.体针

主穴:取睥俞、肾俞、气海、中极、足三里、三焦俞、三阴交、公孙。分为两组交替使用。肾阳虚加命门、太溪;肝肾阴虚加复溜、阴郄、中封;脾虚湿困加地机、水道。每日或隔日针1次,用平补平泻或补法,或温针,或针后加灸。

2.耳针

选穴:肺、脾、肾、三焦、膀胱。耳穴埋针或用王不留行贴压。

【文献参考】

1.凡肿自上起者,皆因于风。治在肺,宜发散之,所谓开鬼门者是也。鬼门,汗孔也,参苏饮合五皮汤主之,肿自下起者,因于肾虚,宜渗利之,所谓洁净府,是利其小便也。……宜五苓散加防己、槟榔主之。有一身尽肿者,宜胃苓五皮汤主之。(《幼科发挥?肿病》)

2.夫肿满之证,悉由脾胃之虚也。脾土喜燥而恶湿,因中气素弱。脾虚无火,故水湿得以乘之。而脾愈不运,则乳食凝而不化,停积于中,而肿满作焉。治肿者,当以脾胃为本,而以浮肿为标。……若小儿元气本

虚。复遇大病之后,而浑身浮肿,四肢冷,不渴,小便清长,大便滑泄,不思饮食,此阴寒之极,脾胃将绝。治肿之方俱不可用,惟以四君子汤加青化桂、炮姜、砂仁、白蔻,以救其脾胃,斯可矣。(《幼幼集成?肿满证治》)


3.韦俊报道,中西医结合治疗小儿肾病综合征85例,其中医辨证分型:


(1)基本辨证类型:脾肾双虚型,治则益气健脾补肾利尿,方选五苓、五皮饮化裁。脾肾阳虚型,治则健脾温肾利水,方选实脾饮合真武汤化栽。肝肾阴虚型,治则滋补肝肾,育阴潜阳,方选知柏地黄汤化裁。


(2)激素治疗过程中的辨证治疗:阴虚阳亢型,治宜滋阴降火,常用生地、知母、黄柏、玄参、丹皮、泽泻、女贞子、旱莲草、夏枯草、珍珠母。湿热内蕴型,治宜清热利湿,湿重于热选三仁汤化裁,热重于湿选用甘露消毒饮化裁。瘀血内阻型,治宜活血化瘀,方选桃红四物汤化裁。


(3)激素减至半量到停药阶段:脾肾不振型,治宜温补脾肾,方选二仙汤化裁。肝肾阴虚型,治法同前。余证的治疗,蛋白尿,用参龟鹿丸、四味汤加鹿茸、紫河车、肉桂、附片。大量蛋白尿或蛋白尿长期不消者,加石苇、金樱子、芡实、莲须、白术。血尿,为血热或阴虚者,选用小蓟饮子、导赤散、地黄丸;为脾肾气虚者,当用人参、山药等。血浆蛋白低者,用党参、黄芪、龟版胶、鹿角胶。肾功差者,用党参、山药、山萸肉、六味地黄丸。在运用中药的同时,还加用强的松、细胞毒类药物、免疫增强剂及采取对症治疗。其结果:完全缓解74例,占87.5%,基本缓解11例,占12.5%。(《陕西中医》(10)4371989)


4何绚等报道,治疗30例小儿肾病综合征,其治疗方法是:小儿肾病合剂以水煎服,待尿蛋白阴转4周,给予该方的丸剂口服。方药组成:苏梗叶、茯苓、泽泻、抽抽葫芦、厚朴、六曲、白术、枳壳、陈皮、知母、麦冬、黄精、太子参。临床加减:感受风热,发热咳嗽者,减白术、厚朴、苏梗叶、黄精,加银花、连翘、芥穗等;外感风寒,加羌活、防风、生姜;体弱感冒者,加葛根、柴胡、羌独活,太子参易党参。对来院前已服用激素的患儿,针对具体情况递减激素量,直至完全用中药取代,撤药时间一般1周至4个月。其治疗结果:完全缓解率73.3%,部分缓解率16.6%。(《天津中医》(2)61990)


【调护、禁忌】


1.在水肿期,应根据水肿程度给予无盐及低盐饮食。饮食宜清淡易于消化,并且富有营养。提倡食鱼类、鸡肉、瘦肉、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜及含钙多的食品。忌食辛辣、坚硬、炙?之品。另外,还可适当配合食疗,如黄芪薏苡仁粥、鲤鱼赤小豆汤等。


2.水肿重及合并急性感染时,应注意卧床休息。平时不必限制活动,但要避免劳累。经常晒晒太阳,随季节变化增减衣服。保持皮肤、口腔卫生,注意防止感染。

 

肾病综合症
【概述】 小儿肾病综合征(简称肾病),是由多种病因引起肾小球基底膜通透性增高为主,临床以大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症及高度浮肿为共同特征的临床综合征。根据病因和发病年龄,目前将小儿肾病综合征,分为先天性肾病、原发性肾病及继发性肾病三大类。其中,原发性肾病约占此征总数的90%,故本病证所讨论的主要是原发性肾病。中医学中没有与肾病综合征相对应的病名,根据其临床表现,属于中医水肿病的范畴。 【西医诊断参考】 诊断标准: (1)肾病综合征诊断一般条件:大量蛋白尿(卅~卅)持续2周以上,24小时尿蛋白多于O.1克/公斤/日;血浆白蛋白低于30克/L(3克%);胆固醇高于5.5mmol/L(220毫克%);水肿可轻可重。以上4项条件中以大量蛋白尿及低蛋白血症为必备条件。 (2)单纯性肾病:标准同上。并根据激素治疗8周后的效应分为三类:完全效应(对激素敏感);部分效应(对激素部分敏感);无效应(对激素不敏感)。 (3)肾炎性肾病:在上述标准基础上,凡具以下4项中1项或多项者即可诊断:①尿检查红细胞超过10个/高倍视野(指分散在2周内的3次以上离心尿检查)。②反复出现高血压,学龄儿童超过17.3/12 kPa(130/90mmHg),学龄前儿童超过16/10.6 kPa(120/80mmHg),并排除用皮质类固醇激素所致。⑧持续性氮质血症:尿素氮超过10.7mmol/L(30毫克%)或血非蛋白氮超过35.7mmol/L(50毫克%),并排除由于血容量不足所致者。④血总补体或血C3。反复降低。并按对激素治疗8周后的效应分:完全效应(对激素敏感);部分效应(对激素部分敏感),无效应(对激素不敏感)。
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